El Plan Médico Obligatorio es un piso, no un tope
La Justicia otorgó una medida cautelar para la cobertura del 100% de la
prestación de escolaridad de un menor discapacitado en una escuela común. El
fallo reconoció que la prestación excedía el mínimo dispuesto en el PMO, pero
recordaron que ello no es una limitación, sino "una enumeración no
taxativa de la cobertura mínima".
La
Sala I de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había
otorgado como medida cautelar la imposición a una obra social de cubrir los
gastos de escolaridad de un menor discapacitado en una escuela común.
La
decisión fue tomada en los autos "I.J.M. c/ Obra Social del Personal Civil
de la Nación s/ amparo", por los jueces María Susana Najurieta y
Francisco de las Carreras, que rechazaron el planteo de laa parte demandada,
consistente en que la prestación ordenada no se encontraba en el Plan Médico
Obligatorio, y que los gastos de una escuela común no son una prestación
específica para personas con discapacidad.
Pese
a reconocer ese punto, los camaristas recalcaron que el Programa Médico
Obligatorio (PMO) "fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones
que las obras sociales deben garantizar", y en ese sentido, el mismo
" no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino
que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los
beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales".
Según
el fallo, el PMO " contiene un conjunto de servicios de carácter
obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería
ubicarse en ningún contexto". Es decir, el plan tiene un piso mínimo que
no se puede perforar, pero ello no significa que se pueda superar.
Los
magistrados, teniendo presente que el informe médico dio cuenta de que el
beneficiario se había adaptado correctamente a la escuela, y que ello era
beneficioso para su salud, consideraron adecuado el otorgamiento de la medida.
"Los
discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están
directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la
sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz,
viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al
juzgamiento de estos casos", indicó la sentencia.
De
esta manera, se dejó claro que la obra social "está obligada a brindar
cobertura integral a sus afiliados que porten una discapacidad, más allá de los
topes máximos que financia la Administración de Programas Especiales a las
obras sociales, en tanto es la única obligada frente al beneficiario".
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