Derecho Prehospitalario - ¿Entubar? ... quién, cómo... cuando....
Un asunto para concientizar, debatir y construir:
Fuente: Emergency & Critical Care por Gustavo Flores
Introducción
El manejo avanzado de la vía aérea es una de las destrezas que definen a todo profesional que trabaje en un entorno de emergencias y cuidado crítico. Aunque existen diversas maneras de lograr una ventilación efectiva, la intubación endotraqueal está asociada a mayor mortalidad si se realiza por operadores sin el conocimiento y experiencia necesaria, indistintamente de dónde sea que trabajen. El manejo de la vía aérea conlleva riesgos. Vea este episodio anterior sobre cómo evaluar los peligros de la vía aérea. El debate eterno ha sido si los paramédicos deben poder intubar, o si es mejor retirar el tubo endotraqueal de las ambulancias. Mi respuesta es… depende.
Intubación asistida farmacológicamente
No es común que una persona alerta y consciente tolere una laringoscopía sin ningún tipo de asistencia farmacológica. El uso de medicamentos para sedar y paralizar a un paciente para lograr las mayores tazas de éxito es una de las herramientas más comúnmente utilizadas. Vea este episodio donde se discute cómo realizar la intubación en secuencia rápida.
Sin embargo, el uso de estos medicamentos trae los riesgos mencionados anteriormente en los otros episodios. Por esta razón, muchos sistemas de respuesta a emergencias no cuentan con estos medicamentos disponibles. Esto crea un círculo vicioso… se decide intubar al paciente, pero como no hay los medicamentos necesarios, la intubación se hace sin asistencia adecuada. Esto complica el proceso y aumenta la posibilidad de que el paciente no pueda ser intubado. Lógicamente, las estadísticas de fracaso en el manejo de la vía aérea son mayores en este entorno.
Todo o nada
Por esta razón, los sistemas que decidan realizar intubación endotraqueal en un paciente consciente deben poder realizar intubación en secuencia rápida con todos los medicamentos necesarios para realizarlo correctamente.
Hay riesgos inherentes al uso de estos medicamentos. Si el director médico del sistema entiende que el sistema no está preparado para mitigarlos, entonces el director médico no debe autorizar su uso, y por ende la intubación endotraqueal no debe formar parte de las alternativas por ese proveedor.
En otras palabras, los paramédicos sí deben poder intubar, pero para hacerlo, es necesario que tengan todos los medicamentos que permitan versatilidad ante diferentes entornos, y la capacidad demostrada para usarlos correctamente. De lo contrario, los tubos endotraqueales no deben estar en las ambulancias.
El detalle están en las letras pequeñas
El permitir que los paramédicos puedan utilizar medicamentos requiere un programa de formación, credencialización, mantenimiento de competencias, y control de calidad en
El permitir que los paramédicos puedan intubar no es solamente escribir un protocolo, comprar los equipos y medicamentos. Requiere educación y evaluación de lo que ocurre en incidentes reales. La mayoría de los programas de formación en manejo de vía aérea consisten en aprender a hacer la laringoscopía y colocar el tubo.
Equipos de monitoreo y obtención de datos
Los equipos de monitoreo multiparámetros permiten evaluar continuamente a los pacientes. Este es el estándar de cuidado porque permite conocer en todo momento cuál es la situación fisiológica del paciente para que el operador tome las decisiones correctas. Por otro lado, permite obtener data de lo que ocurre en la “vida real” para que los administradores del programa de control de calidad puedan utilizar esta data para realizar una retroalimentación más individualizada, medible y efectiva.
Todo el que deba poder realizar una intubación endotraqueal tiene que tener a su disposición todos los equipos y medicamentos necesarios para poderlo realizar. El sistema que permita esto tiene que hacerlo luego de haber validado y credencializado al personal en los conocimientos y destrezas asociados a la intubación endotraqueal asistida con medicamentos.
De lo contrario, no se debería permitir que se realice la intubación endotraqueal…todo o nada.
